颅脑损伤GCS评分与凝血功能损害的预测分析

颅脑损伤GCS评分与凝血功能损害的预测分析

摘 要 创伤性脑损伤( TBI)已经成为威胁人类生命的主要疾病之一。颅脑外伤后患者内源性凝血途径和血小板聚集。通过凝血功能异常的情况可以反映颅脑损伤的严重程度。本文对颅脑损伤GCS与凝血功能损害关系进行了研究。本研究认为，通过对颅脑创伤患者入院时的GCS评分，可以预测患者的凝血功能损害，为了更合理的评价颅脑损伤的严重程度，还要将AIS与GCS结合。
关键词：颅脑创伤， GCS评分 凝血功能损害

创伤性脑损伤( TBI)已经成为威胁人类生命的主要疾病之一，是导致死亡或永久性残疾的首要原因。目前认为TBI是由原发性损伤和继发性损伤组成的双重损伤。原发性损伤仅仅是受伤当时产生的解剖结构上的损害，继发性损伤则是伤后患者病理生理发生改变而导致的损伤。大量研究表明脑组织是人体组织器官中含有组织促凝血酶原激酶最高的器官，急性颅脑损伤后，促使凝血酶原激酶释放入血，从而激活因子，促发外源性凝血途径，成为脑外伤后引起高凝状态的主要原因。颅脑外伤后患者合并缺氧、低血压、酸中毒、休克时血管内皮细胞受损也能促发内源性凝血途径和血小板聚集;通过凝血功能异常的情况可以反映颅脑损伤的严重程度，进而通过对凝血状况的检查可以早期预测患者预后。本文仅就颅脑损伤GCS评分与凝血功能损害进行分析。

一、研究对象

?? 研究对象来源于我院神经外科于2007年10月至2008年5月收治的126例TBI患者。其中男78例，女48例，平均年龄令( 42.3+15.02)岁，最大85岁，最小的4岁。这些患者具有以下特征：(1)有明确的头部外伤史;(2)均于伤后12小时内入院并进行头颅CT检查明确为单纯性闭合性颅脑创伤;(3)无严重的合并伤;(4)排除脑血管意外、肿瘤、感染等疾病;(5)既往无凝血障碍系统性疾病及服用抗凝药物史。
在入院后，对患者姓名、性别、年龄、受伤-入院的时间、入院时Glasgow昏迷评分(GCS )、头部AIS评分(AIS )、DIC评分、受伤类型以及各项凝血指标和CT复查情况进行记录。

二、方法

所有血标本均在伤后12小时内采集，手术患者的血标本采集在术前进行;各项凝血数据(PT、PTI，FIB、D-DT、PLT)完整.
1、标本采集:所有符合上述入选标准的患者均在伤后12小时之内采集外周静脉血2mml，放入浓度为0.11%的构椽酸钠溶液抗凝试管中以9: 1体积立即充分混匀抗凝，防止凝血，如果发生凝血，立即再次进行外周静脉血的采集。
2、主要仪器及试剂:采用日本Sysmex CA-1500全自动凝血测定仪检测.北京积水水创格医疗有限公司提供的NSEPACK2.Omm10.11 %拘椽酸钠负压抗凝管。
3、凝血检测项目:凝血酶原时间(PT)单位为秒(S);激活部分凝血酶原时间(APTT')单位为秒(S);纤维蛋白原(FIB)单位g/L; D-二聚体((D-dieter)单位mg/L和血小板计数(platelet count)单位10的9次方。上述指标均在本院检验科测定。

三、统计与记录

在本次病例统计中，126名TBI患者入院时，患者GCS情况见下表：
患者入院时按GCS分级(例)

从统计结果看:不同类型的颅脑创伤患者都存在不同程度的凝血功能异常，其主要表现为轻、中、重型TBI患者的PT, PTI缩短，特重型患者PT, PTI的延长，FIB水平以及血小板计数随着颅脑损伤程度的加重程度和数量呈下降趋势、而D-DT浓度和DIC评分却逐渐升高。按照DIC评分:=5分说明患者存在一定程度凝血障碍，本组资料统计结果有.45.6%的患者在入院时存在凝血障碍或血小板减少。
统计显示:轻型TBI组患者的PTT, D-DT, GOS, ICULOS与其他三组之间存在明显的差异(p<0.05 ).与其他组相比特重型TBI组的血小板数目显著下降(p<0.05 )，随着颅脑损伤程度的加重，患者血液中的D-DT浓度，DIC评分分值也随之升高，而且与患者的GOS, ICULOS存在明显的相关(p <0.01, p<0.05 )，但与患者的HLOS无明显相关(p >0.05 )。就总体而言，随着各组患者损伤类型的加重，其PTT, D-DT, PLT, DIC评分在各组之间表现出显著的统计学差异((p<0.05 )，但是随着GCS的下降，各组间的PT和FIB并未表现出统计学差异(p>0.05 ) 。

四、讨论

?? 我们发现患者入院时的GCS评分可以预测患者的凝血功能损害。按照DIC评分=5分说明患者存在一定程度的凝血障碍为标准，我们研究发现GCS=8分的患者中有63.8%的患者存在凝血障碍，GCS=5的患者发生率高达77.3%，GCS评分越低凝血障碍发生率越高。入院时GCS=6的成年钝性TBI患者中有81%的患者存在凝血障碍，所有GCS=5的患者都有凝血损害;相反地，GCS=7分的患者中却没有发生凝血障碍。与之相反，本研究发现轻中型TBI患者凝血损害的发生率也高达55.2%。但我们没有发现中、重型TBI患者发生凝血障碍情况存在显著性差异(p=0.064)。

五、结论

颅脑创伤患者在伤后立即就可以产生凝血功能障碍。通过对颅脑创伤患者入院时的GCS评分，可以预测患者的凝血功能损害，其中，中、重型颅脑损伤患者更易发生，通过GCS评分，可以了解颅脑创伤患者凝血功能的变化规律，从而有助于指导临床抗凝药物的使用。
当然，在实践中，除了对GCS与凝血损害之间的关系判断外，还要对能够反映TBI患者颅脑损伤程度的头部简明创伤评分进行判断。AIS是一种以解剖学损伤为基础的评定方法，其优点就在于每处损伤自始至终只能有一个AIS评分，是评价损伤本身严重程度的方法，不同于GCS评分，后者随患者意识情况的改变可有多个不同的分值。评价颅脑损伤的严重程度与凝血功能的影响时，要将AIS与GCS结合。

参考文献

[1]Grenander A, Bredbacka S,Rydvall A,et al.Antithrombin treatment in patients with???? traumatic brain injury:a pilot study. J Neurosurg Anesthesiol 2001;13(1)。
[2]姚海军等《2004年江苏省4196例颅脑创伤住院患者的流行病学特征分析》载于《苏州大学学报》(医学版)，2008年28卷(3 )。