102急性心肌梗塞的急救与护理分析

102急性心肌梗塞的急救与护理分析

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMT)是老年人多发的内科急症。随着现代医学的发展，人类寿命不断延长，年龄成为急性心肌梗死发病及预后的重要影响因素之一。心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。。临床上常表现为严重而持久的胸部闷痛(部分病人无疼痛)，常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。我院急诊科2007年3月～2008年7月共进行了102例急性心肌梗死患者的救治，现将急救与护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为我科2007年3月～2008年7月确诊急性心肌梗死的患者共102例，男性68例，女性34例，平均年龄52.4岁。梗死部位：前间壁24例，前壁22例，前壁并高侧壁8例，广泛前壁11例，下壁25例，下壁并正后壁7例，右室5例。危险因素：高血压病史43例，烟酒嗜好者10年以上25例，糖尿病史19例，高血脂症21例，痛风病史4例。发病至接诊时间9min～8h。
1.2 临床表现
胸痛89例，大汗淋漓11例，上腹胀痛2例，头晕、胸闷8例，心悸、气短6例，意识障碍3例，血压下降68例，其中休克7例，血压升高13例，心率>120次/分6例，闻及奔马律18例。
1.3 诊断标准
按《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[1]标准，AMI的确诊至少符合下列3个条件中的2条：(1)缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清标记浓度的动态改变。根据病史、临床表现、心电图检查等，做出初步诊断。收住院患者，经血清心肌酶学等检查，均诊断急性心肌梗死。
1.4 急救方法
①患者立即绝对卧床休息，禁止一切活动，以减少心肌耗氧量。②立即吸氧。鼻导管给氧，按4~6L/分流速；面罩给氧，按8L/分流速，以改善心肌供氧。③立即建立一条静脉通道，静脉应用复方丹参，如无血压降低可应用硝酸甘油以保护缺血心肌，滴速不超过10滴/分[2]。④尿激酶50万u加0.9%生理盐水40ml静脉推注，50万u加0.9%生理盐水l00ml 30min内静脉滴完，滴完后12h皮下注射低分子肝素0.4u，每12h用1次，连用5d，同时静滴硝酸甘油、极化液及口服卡托普利、小剂量β受体阻滞剂，口服肠溶阿司匹林30mg/d，3d后改为10mg/d。⑤及时缓解胸痛，肌注杜冷50~100mg或吗啡5~10mg，但血容量减少或低血压者忌用。亦可含服消心痛10mg或硝酸甘油0.3～0.6mg。⑥如有室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～15分钟重复1次，直至室性早搏消失或室性心动过速纠正，或总量达到250mg，继以1～3mg/分静脉滴注维持[3]。发生室扑、室颤者，立即电击除颤（200～300焦耳），如无电击除颤条件，可采取心前区单一扣击，继以心脏按压。⑦如有缓慢型心律失常可用阿托品0.5～1mg肌注。⑧血压低或休克者可应用多巴胺或多巴酚丁胺。⑨如有心脏骤停，立即进行心肺复苏抢救。
2 结果
有91例占91.3%的患者经上述处理后，再经住院治疗，病情好转而出院。5例心脏骤停者，3例恢复窦性心律，2例患者在家中急救无效死亡； 9例心衰者，其中2例死于途中，7例入院后13h死亡。
3 讨论
3.1 AMI是冠状动脉粥样硬化造成急性机械性阻塞，引起持久而严重的心肌缺血坏死，该病起病急，进展快，并发症多，其中以心律失常和心源性休克的后果最严重。现场处理是关键，因急性心肌梗塞而死亡的病人约1/3~1/2死于院外，其中大多数在发病后1小时内死于原发性室颤。正确的院前急救能够保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌， 防止梗塞扩大， 缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
徐惠梁[4]报道冠心病在院前死因中占据首位，AMI是一种发病率很高的循环系统急重型疾病。对AMI患者来说“时间就是生命”，及时有效救治可挽救濒死心肌，并减少并发症的发生，因此院前急救的处理是否及时得当对于降低死亡率，改善患者预后有着重要意义。本研究观察组病死率明显低于对照组，且快速型室性心律失常、左心衰及心源性休克等并发症的发生率也明显低于对照组。而AMI患者的病死率及并发症的发生率，均与急救反应时间是密切相关的，因此，缩短急救反应时间是AMI患者救治的关键[5]。
3.2 护理体会
（1）心理护理：急性心肌梗塞多突然发病，常伴有心前区压榨性疼痛，患者入院后表现为焦虑、紧张、恐慌、急躁，这些负性情绪对疾病极为不利。负性情绪使交感神经兴奋，引起心率加快，血管收缩、血压升高，使冠状动脉供氧、供血进一步减少，心肌坏死范围扩大。同时，还可引起脂肪、糖原分解，增加血液中脂肪含量，加重动脉硬化。保持良好的心理状态，减少并发症的发生，可促进疾病痊愈。多接触患者，向他们讲解疾病的知识，说明不良情绪和心理对疾病的不利，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合医护人员做好治疗。其次，要同患者多交谈，详细了解每个患者的个性、习惯，针对不同性格的人给予不同的心理疏导。（2） 吸氧：间断或持续吸氧，氧浓度2~4升/分钟，吸氧是心肌梗塞治疗中的重要措施。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担， 保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围，因此，及时通畅有效吸氧是至关重要的。（3）卧床休息：卧床休息可以降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学不稳定且无并发症的AMI患者一般卧床1~3天， 对病情不稳定及高危患者卧床时间适当延长。保持安静舒适的环境，谢绝探访人员，床上活动减少到最低程度。病员的洗脸、喂饭、翻身、大小便等由医护人员协助进行。护理操作和治疗要做到有计划、有准备， 避免影响病员休息。（4）疼痛护理：心肌梗塞患者常有剧烈的胸痛， 疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗塞面积扩大。因此， 需要迅速的给予有效的止痛剂。遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等药物镇痛时，应注意随时观察病人疼痛的变化情况，专人守护。（5）心电监护：心肌梗塞病人确诊后应立即进入监护病房，进行心电监护。严密观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。加强观察，密切监护，及早发现并发症。
参考文献：
[1] 中华心血管杂志编委会，急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志,2001,29(12):707
[2] 韩瑞丰.实用心脑血管病急诊抢救指南.第10版.太原:黄河出版社,1996
[3] 冯卫华.现代内科急重症诊断与治疗.第1版.北京:中医古籍出版社,1999
[4] 徐惠梁.上海市1991-1995年院前急救病种分析[J].急诊医学,1997,6(3):181-183
[5] 候晓平.江一清急诊冠脉综合症院前急救和转运[J].中国急救医学,1999,19(6):379-381