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浅析长期护理保险的保险责任

减小字体 增大字体 作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2016-05-02 16:03:07

浅析长期护理保险的保险责任
    确定长期护理保险产品的保险责任,并由此重点衡量产品保险金给付条件,是长期护理保险产品定价过程中的一个主要内容。为了增强市场竞争力,保险公司往往在产品上再增加一些其他的保险责任,以表现自己产品的特色吸引潜在消费者。
    长期护理保险的主要保险责任包括保险金给付,以及与此相关的给付条件、保费规定和产品形态等。
   1.保险金给付范围
    长期护理保险金的给付可以分为仅对在专业的护理机构接受护理的费用给予补偿和对在任何地方接受护理的费用予以补偿。这两种方式都会产生一些问题:如果被保险人符合需要进入护理机构进行护理的条件而由于某种原因不愿到护理院去,而是请专门的人员进行护理,所发生的费用按照第一种给付方式就得不到补偿。而后一种方式的问题是,在护理机构和在家中护理产生的费用可能差别很大,这使保险公司在履行责任的同时控制费用风险产生了很大的压力。
    2. 保险金的给付条件
保险公司按照一定的标准确定保险金的给付条件,判定被保险人是否可以领取保险金,通常考虑机体功能和认知能力两个方面。   
在前文中己经提到过“日常生活活动标准”是一种普遍应用的机体功能判定标准,包括穿(脱)衣、移动(自己从一个房间到另一个房间)、行动、如厕、进食、洗澡、理容等多个指标。以人保健康的条款释意为例,“六项基本日常生活活动”指:
    1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
    2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
    3)行动:自己上下床或上下轮椅;
    4)如厕:自己控制进行大小便;
    5)进食:自己从己准备好的碗或碟中取食物放入口中;
    6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。                                                                                                                                                                                             
      “丧失日常生活能力”是指被保险人经医院诊断确定丧失独立完成六项“日常生活活动”中的三项或者三项以上的活动能力「引。一经认定被保险人丧失日常生活能力,保险公司就会履行给付保险金的义务。
    同时,老年人也会出现另外的一种情况,即智力上或者说认知能力上的障碍,这些老年人同样需要长期的护理但是他们却能够完成某些日常活动。为了更好地体现保险金给付的公平性,保险公司应该考虑这中情况,增加认知能力障碍的给付条件。如果被保险人被诊断为在某些方面存在认知能力障碍,达到标准,那他就可以领取保险金。但是目前对认知能力障碍的评定还没有较为统一的标准。
    认知能力可以从三个方面进行评定:长期或短期的记忆能力;对人、地点、时间等的认知;推理或抽象思维能力。如果这种能力的丧失会导致病人处于自残或伤害别人的危险状态,那么就需要其他人的监护。
    我国的保险行业尚未形成认知能力障碍程度判断的行业标准,笔者认为可以从以下两个方面评定被保险人的认知能力:(1)在被保险人的日常生活范围内,观察被保险人能否独立生活,自我照顾,自我识别出危险并加以避免等;(2)在被保险人的日常生活范围内,观察被保险人能否正常与外界接触和交流,例如辨认亲人,进行清晰的自我表达等。在实务中对以上两个方面赋予不同的权重,对第一方面应当赋予较大权重,然后对被保险人的各项指标进行评定,最终确定被保险人的认知能力障碍程度是否达到保险金给付标准。


 

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