摘　要：肠易激综合征(IBS)是消化系统常见的疾病,其病症病因复杂,发病率高,发病机制迄今未明。本研究拟通过五脏整体病理观探讨IBS的病因病机、发病机理、病理变化以及其诊断和防治的理论与方法。
关键词：肠易激综合征；IBS；五脏；病理
五脏指心、肝、脾、肺、肾，是人体最重要的器官。五脏的主要生理特点和功能是藏精化气。故《素问·五脏别论》说:“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实”。《灵枢·本藏》又说:“五藏者，所以藏精神血气魂魄者也。六府者，所以化水谷而行津液者也”。五脏的职能各有所司，但彼此之间的生理活动是互相依存，互相协调，互相制约的。同样，五脏的病理变化也是互相影响的，而且还会影响六腑。肠易激综合征（IBS）虽然病位在大小肠，但是反映了五脏的病理变化。

一、肠易激综合征的病因分析

１．古代关于肠易激综合征的病因分析
从古代有关泄泻、便秘、腹痛等的文献资料看，虽然各症不同，但可以将这些病的病因归纳为:
（1）六淫外邪:由于六淫邪气，可导致汗出、小便增多，水液流失，使五脏失于闭藏或精津冷凝，大肠干枯而便秘;五气由五脏生克而致泻;邪气客于肠腑，则气不通而致痛。
（2）饮食起居:饮食不节，起居不时，高粱厚味，辛热生冷等致伤脾胃，使脾气下陷，升降失司，运化失职而或致泻、或致秘、或致痛。
（3）情志所伤:忧思悲伤脾伤肺，惊喜恐伤肾伤心，怒气伤肝等情志过激均为致泻之因;七情气结，气不升降，闭遏不通，而致痛致秘。
（4）脏腑虚衰:脾虚运化失职，气不升降，水精不布，可致或泻、或秘、或腹痛。肾阳虚守藏失职可致泻致痛;肾阴虚精津不足而致秘致痛。肝郁气滞，脾土受克，运化失常，升降失司，可致痛致泻或秘;肝阴血虚，气道涩，肠道枯而致痛致秘。肺虚宣降失职，痰或热留于肺，而致大肠不固致痛致泻;痰或热留肺，通道受阻，而致痛致秘。
（5）药食之毒:脏腑受害，气机受损，脏不藏精，而致痛致泻;精津流失，肠道干枯，而致痛致秘。
２．近现代医家有关肠易激综合征的病因分析
从近现代医家有关肠易激综合征中医药研究资料分析，可以将肠易激综合征的病因归纳为:
（1）情志失调:长期精神紧张，抑郁气恼以至肝气郁滞，脾胃功能受阻遏，运化功能失常而泄泻、腹痛。肝旺阴虚，脾胃阴津受损，津不下润，以致肠燥便秘腹痛。肝气抑郁，气机升降失调，以致腹痛腹胀。
（2）饮食不节:肥甘厚味，辛热生冷，食不定时，以致脾胃受损，运化失司，水谷精微不能正常吸收，反滞肠中发为泄泻;或脾胃气机受损，升降失职，而为腹痛便秘。
（3）劳倦内伤:长期工作劳累，久病内伤，脾胃功能受损，脾气衰弱，运化失司，以致泄泻;升降失职，以致腹痛便秘。
（4）脾肾阳虚:久泻久病及肾，肾阳受损，肾气不固，二阴固摄失职而为泄泻;命门火衰，火不暖土则脾肾俱虚。
（5）医源性及毒食所伤:手术、化疗、药物及某些食物都使脏腑受损，或脾胃、或肝肾、或大小肠的损害都会导致腹痛、泄泻、或便秘、或秘泻交替。
从古代的病因病机文献资料归纳分析和近现代医家对IBS的病因病机归纳分析来看，其实二者的看法基本吻合。情志因素、饮食因素、脏腑因素等二者观点基本相同。难得的是古代的医家亦早已发现药物或某些食物也会损害脏腑致病，如《医宗必读》说:“误用硝、黄利药，多致不救，而巴豆、牵牛其害更速”。又如《证治要诀》说:“顺气之法又当求温暖之剂，曾有下巴豆等药不通，进丹附却通，不可不知”。这与近现代医家对医源性损害的看法非常接近。六淫外邪也可以看成是包括地域、气候、居住等的环境因素。

二、肠易激综合征的发病机理

??? 从中医学的角度看，IBS的发病原因主要有环境因素，体质因素和压力因素等三个方面。
1.环境因素
环境因素包括地域、气候、居住等环境因素。居住环境狭窄挤迫，阴暗潮湿，空气混浊，长时间居住可令人大脑皮层出现抑制状态，精神抑制，头晕健忘，心悸易倦，腹胀纳差，工作效率低，咳嗽，鼻敏感等心肺功能下降，从而导致IBS发病率增加。 噪音也是一个严重的问题，长期生活在高噪音环境下可致失眠，疲劳，耳鸣，易烦躁不安，食欲不振，听力下降，头痛，胃痛，腹胀，记忆力下降等肝、脾、肾的功能损伤，进而造成IBS的发病率提高。地域及气候因素会对IBS的辨证有影响，北方寒冷地区气温常低，多造成IBS病患阳虚、寒泻、寒秘等。东南方沿海地区潮湿温热，IBS病患多湿热，阴虚。地域性的移居或长时间的旅行也可使IBS病发率增高，这可能与地域性的地质和水源有关[1]。总之，环境因素不但会直接或间接使IBS的病发率提高，而且会严重地影响人的健康。
2.体质因素:体质主要是人群的先天或后天在生长，发育过程中所形成的代谢、机能、心理和生理上的一种特征，这些特征会影响人体对某些疾病的易感性，及产生病变类型的倾向性和机体对疾病的密切相关性。从临床上看，体质的差异与IBS的发病有着一定的关系，这里的体质主要指气质性和形体性二个方面。在气质性体质中抑郁内向型[2]和紧张激动型[3]的个体的IBS发病率比其它类型的气质性体质更高[4]。形体性体质主要指个体在形态上和生理上的特征，体质壮实，加之察赋充足，脏腑功能活动旺盛，气血津液充足者比较不易发病。某些个体体质与IBS的发病有一定的联系。例如，IBS的病患很多是素体脾虚，或肾阳虚，或肝阴虚，易泄泻或便秘等。体质的差异对发病的证型亦有一定的影响，如脾虚体质者发病时容易表现出兼湿的证型。个体的体质对所能承受的压力强度和忍受时限是有差异的，如对突发性的强烈情志冲击，有的体质会发病，有的体质不发病，这是与个体的察赋和心神调节能力有关，也与个体的意志承压能力及耐受性有关。《内经》中即有不少关于体质与致病的论述[5]。
3.压力因素:工作压力、学习压力、生活压力以及人际关系等也是工BS的发病因素。工作长期高度紧张，工作量大，时间长，工作时间颠倒不定等都容易使人身心俱疲，导致工BS发病。例如，日本人及香港人超时工作严重，约40%的雇员平均无偿超时工作每天1-2小时，而IBS的发病率也是亚洲最高的，分别是25%与40%。紧张的考试和学习压力也往往是青少年诱发工BS的主要因素。生活压力主要来自家庭、子女、失业、恐惧、经济状态等，精神受挫、人生际遇坎坷都会使人情绪低落，意志消沉导致发病率升高。人际关系的改变，人的社会或经济地位的改变等，亦可使情致变异，进而发病。生活与工作的压力往往与社会发展变化有关，特别是在生活指数高，社会节奏急促，社会保障低的环境里，压力特别大，发病率亦特别高。此外，长期患病，疾病的病理变化也是造成情志变异的内源性因素。

三、肠易激综合征的诊断与治法

??? 1.诊断
由于IBS的症状复杂，个体性差异极大，没有确切的数据标准。确诊需要依赖器质性病变的排除性诊断，而ROMA II标准需要有长时间的发病过程才能确定，这往往延误了早期的诊断和治疗时间。而旧的中医文献资料只有泻、秘、腹痛，没有一个综合的诊断方式来确定IBS，然而中医的五脏整体病理规律却有助于我们确定IBS的病理形态，而且更具个体化，更有助于针对性的治疗用药，也就是辨证论治。故此在诊断上综合使用以下方法:
(1)使用Manning标准以初步确认IBS病人。
(2)使用2000年ROMAⅡ标准及问卷表进一步确定IBS病人。
(3)排除器质性病变以确诊IBS。①症状比较(包括鉴别诊断);②体征;③实验室检查:血沉、血常规、粪便等;④其它检查:肠道镜检查、结直肠及肛压力检查。
(4)病史调查。功能性胃肠病ROMA II问卷调查表可能对诊断有帮助，包括:①过往消化道疾病包括痢疾、急性肠胃炎病史、肠道手术等；②过往的药物使用情况(如泻剂、抗生素、抗酸药、非+c体消炎止痛药等)；③饮食因素(如牛奶、咖啡、果糖、软性饮料等)；④过往的大便习惯史(包括青少年时期)。
2.治则治法
(1)治疗总则:从五脏整体病理观分析，根据文献资料的研究和自己的临床经验总结，IBS的病理特点是脏腑虚、气滞血虚、阴阳失调。所以主要治疗原则是协调阴阳:调畅气血、调理脏腑及三因制宜。
①协调阴阳:就是协调五脏之阴阳。心气阴虚者，养阴补气，宁心安神;肝肾阴虚者，应滋水涵木;肺阴虚者，滋阴补肺:脾阳虚者，温补脾阳;脾肾阳虚者，应温肾健脾等等。
②调畅气血:要调顺气机升降，血脉流畅。肝郁脾虚者，应疏肝理气，健脾益气;肺气不利者，应肃降肺气;气血二虚者，益气补血;血瘀气滞者，行气活血化疲。
③调理脏腑:就是调理五脏，顺应脏腑，脏病治腑，腑病疗脏。心神过用者，养心益气;脾虚困湿者，健脾祛湿，或燥或渗，因症而治;肺虚肠实者，宜补肺气泻肠实;肺实肠虚者，宜清肃肺气，固涩止泻;二肠虚寒者，应温补脾肾;心热移于小肠，宜清泻小肠。
④三因制宜:就是首先顺应四时，适时度法，冬寒宜温，夏暑宜清，春夏宜化浊利湿，秋燥宜滋补润燥。其次顺应环境，适情制法，寒冷地高生活的人，生活习惯不同，易外寒里虚，治宜外散表寒，内调其虚;温热潮湿地区生活的人，易表虚里热夹湿，治宜外固表虚，内渗湿清热;生活节奏急促，工作紧张时间长，宜舒缓压力，内调身心;最后，因人而异，度身定法，根据不同的体质，不同的性别，不同的年龄，制定不同的治法。
（2）分脏分证治法:按照五脏病理的变化和传变特点进行分级分型中医五脏辨证，即按病的严重程度分为三级，按中医五脏整体病理观辨证，再以IBS的体征泄泻、便秘、腹痛、泻秘交替等，灵活运用中医各种治法，针对性治疗。
①肺病证:肺失宣降，以致大肠失职，出现泄泻或便秘。??? 治法:宣肃肺气，因症辨治。
泄泻型:清宣肺气，益肺涩肠。方用玉屏风散加党参、获荃、桔梗、陈皮、五味子。
泄泻兼表:先解其表，后治其里;益气解表，清里健脾。方用仓凛散加减化裁。
便秘型:肃降肺气，益气健脾，润肠通下。方用补肺汤去桑白倍紫苑、熟地加积实、厚朴、火麻仁。
②脾虚证:脾失健运，肠道传化失职。治法:健脾益气，辨治阴阳湿滞。
③肝气证:肝气郁结，气机失调，肠腑失束。治法:疏肝理气，辨治气血脏腑。
泄泻型:肝脾不调，当疏肝扶脾。方用自拟腹痛汤(独活、扭肚藤、桔梗、白芍、白术、青陈皮)或痛泻要方。
腹痛型:肝郁气滞，当舒肝理气。方用七气汤化裁。气滞血瘀，当疏肝理气，活血化瘀。方用自拟疏肝化瘀汤(柴胡、郁金、小茴香、台乌药、当归、赤白芍、丹参、蛟虫、党参、甘草)。
便秘型:肝血虚秘(血虚肠燥)，当滋阴养血，润肠通便。方用一贯煎加火麻仁、党参、积实、黑芝麻。肝郁气滞，当疏肝理气，润肠通下。方用四磨汤加火麻仁，不效加大黄、积实。
交替型:肝郁脾虚，当滋阴养肝，健脾调气。方用滋水清肝汤加人参、香附、木香。
④心病证:心神不安，魄门开合失司。治法:宁心安神，审因求证。
泄泻型:心气阴虚，治以宁心安神，滋阴益气。方用甘麦大枣汤合生脉散加减化裁;或天王补心丹加减化裁。心脾二虚，治以养血宁心，健脾益气。方用归脾丸加减化裁。
便秘/腹痛型:心气虚，血运不畅，大肠传导失职。治以益气养血，润肠通便。方用八珍汤加积实、木香、远志、柏子仁、黑芝麻。
交替型:心脾二虚，治以宁心安神，健脾益气。方用归脾汤加熟地、陈皮、锻龙骨、珍珠母。
⑤肾虚证:阴阳不足，肾关失固，魄门失职。治法:固摄肾关，权衡阴阳。
泄泻型:肾阳不足，治以温补肾阳。方用四神丸或金匮肾气丸加减。肾阴不足，治以补元阴，涩大肠。方用六味地黄丸加芡实、香附、五味子、炼牡蛎。脾肾阳虚，治以温补脾肾，涩肠止泻。异功散合四神丸，或附子理中丸合四神丸。
便秘型:肝肾阴虚，治以滋肾养肝，润肠通便。方用济川煎加味。
交替型:脾肾二虚，治以健脾益肾，补中益气。方昼用六君子汤，夜用金匮肾气丸。
3.预防方法
由于IBS的发病具有脏腑虚的病理基础，特别是脾虚、肾虚和肝虚，还必须调畅情志。张景岳云:“泄泻之本无不由于脾胃。”“久泻无火，多因脾肾之虚寒”。可以理解前人是非常重视脾肾。饮食、情志、药物和环境等因素是IBS发病的主要诱因，其传变方式主要是以五脏为中心，由所病之脏腑开始传变，后期会出现脾肾阳虚，肝肾两虚及血疲等的特点。故此预防方针如下:
(1)留意患者的既往病史，如痢疾史，肝胆病史，既往青少年时期的腹痛、便秘及泄泻史等等，这些患者往往易患IBS，这类患者多有脾虚、或肾虚、或肺虚等。
(2)饮食因素也非常重要，生冷、腐变、辛辣刺激、湿热、油腻、鱼生、深海珊瑚鱼、牛奶、麦皮、牛肉、虾蟹、贝壳类、豆类及其制品、咖啡、浓茶、有气饮料、菠萝、榴梗、芒果、薯类、粗纤维等往往是泄泻型,腹胀痛型病患的诱发因素。IBS病患者宜清淡均衡，鲜鱼、鸡肉、猪肉、嫩菜叶、瓜果、熟食物等。便秘型病患忌辛辣燥热、油炸、精米面、虾蟹、精肉、泻药，宜麦皮、蔬菜、鲜瓜果、粗纤维食物。
(3)情志因素，情志要豁达，作必要的心理精神辅导，可用中医五脏情志分析鼓励，通过认知教育和行为，纠正病人曲解的知识，达到正确认知的重建，缓解或消除心理障碍及躯体症状，鼓励患者多作身心的活动，运动锻炼，但不要过于剧烈或疲劳，散步特别是饭后散步很有好处。
（4）注意劳逸，不应长期过劳，或长期紧张工作，要适当松弛。也不能过于闲逸，要作适量的工作和运动。
(5)环境因素，寒冷环境注意保暖;湿热环境注意降温除湿，少饮生冷;留意饮水，不要饮硬水;保持清洁环境。
(6)药物，要留意药物的使用，如抗生素，泻药等等。
(7)医者应有隐侧之心，对患者要多鼓励多解释(没有生命危险等)，耐心聆听，切忌恐吓，或说无病等等。要医患结合，共同制定治疗策略。
参考文献：
[1]左秀丽.冰水对肠易激综合征患者内脏感觉影像的研究[J].基础医学与临床.2003(增刊): 23.
[2]刘谦民.肠易激综合征与性格关系探讨[J].中华内科杂志.2003( 42):9.
[3]王洪图.黄帝内经研究大成[M].北京出版社.1997: 2135-2152.
[4]胡翘武.古今名医临症金鉴[M].1999(8):181-323.
[5]贺松基.肠激惹综合征从肝论治[J].深圳中西医结合杂志.2004(10):4.
[6]李宇.肠易激综合征研究现状[J].四川医学. 2006(08):21-22.